Анестезия

Медицина и образование / Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух анестезия, технология и послеоперационное лечение / Анестезия

Эндоскопическая хирургия пазух может удовлетворительно выполняться даже при местной анестезии с седацией или под общей анестезией. Местная анестезия с седацией позволяет избежать риска, связанного с общей анестезией, и дает возможность пациенту наблюдаться во время процедуры, но в некоторых случаях сложнее для хирурга. Если у больного под местной анестезией развивается инфраорбитальное кровотечение, зрение пациента остается под наблюдением, тем временем имеется возможность решить вопрос о декомпрессии содержимого орбиты. Область сосудисто-нервных пучков (переднего, заднего и клиновиднонебного) чувствительны к боли, также как и периост глазницы, поэтому хирург должен обеспечить достаточный уровень безопасности пациента, работая в этой области. Исследование, проведенное Thaler и сотр., доказало, что пациенты, подвергающиеся манипуляциям ФЭХОП под местной анестезией с седацией показали уровень удовлетворения и периоперационного комфорта, сравнимый с теми же показателями самочувствия, наблюдаемых у пациентов, перенесших операцию под общей анестезией (1). С другой стороны, некоторые пациенты слишком возбудимы, чтобы подвергаться хирургическим манипуляциям без общей анестезии, или у них существуют противопоказания к седации, так что местная анестезия не является убедительной альтернативой для всех пациентов. Автор предпочитает объяснить пациенту все преимущества и недостатки каждого подхода и дать ему возможность выбрать метод анестезии, понимая, что при выборе пациентом местной анестезии с седацией может появиться необходимость ввести больного в наркоз, если процедура станет болезненной или появятся осложнения. Пациенты, выбравшие местную анестезию с седацией, наблюдаются анестезиологом и обычно слушают музыку в наушниках во время манипуляций. Если хирургическая операция проводится под местной анестезией, установка Merocel™ KISS носовой губки (Medtronic Xomed, Jаcksonville, FL) улучшает самочувствие пациента и уменьшает риск аспирации крови из области операционного поля.

При выполнении хирургических манипуляций под местной или общей анестезией необходимо достичь максимальной вазоконстрикции и минимализировать носовой рефлекс вазодилатации, как результат внутриносовых манипуляций во время операции. Полость носа пациента обрабатывается аэрозолем оксиметазолина примерно за 1 час до операции. Это инициирует вазоконстрикцию и уменьшает абсорбцию местно примененного кокаина. В операционной сначала обезболивается только одна половина носа путем аппликации на слизистую оболочку полости носа 100- 150 мг кокаина в порошке на увлажненном носовом аппликаторе. Если задние клетки решетчатой кости или клиновидная пазуха расположены близко к области операционного поля, то в крылонебный сосудисто-нервный узел вводится ксилокаин с адреналином 1/100,000. Если пространство визуализируется не полностью из-за полипов или узкой полости носа, крылонебный узел может быть достигнут трансназально. Если операционное поле открыто для обзора, используется пероральный доступ к крылонебному узлу.

Область foramen sphenopalatinum может подвергаться иньекции трансназально, немного кпереди и кверху от горизонтального уровня основной пластинки по направлению к задней части среднего носового хода. Изогнутая игла для миндалины вводится через горизонтальную основную пластинку вверх и латерально. Конец иглы используется для пальпации отверстия. Пациент, находящийся под местной анестезией, будет чувствовать небольшой дискомфорт при достижении foramen sphenopalatinum. Приблизительно 1,5-2,5 мл анестетика вводится после первой аспирации крови. Если требуется пероральная инъекция, 25-калибровочная игла наклоняется вправо на 25 мм от своего конца. Foramen sphenopalatinum определяется медиально от второго моляра по небольшому углублению, которое можно почувствовать кончиком пальца. Конец иглы используется для пальпации канала до тех пор, пока она не будет помещена на уровень изгиба. Перед инъекцией потягивают поршень шприца на себя для аспирации крови и очень медленно производят инъекцию, делая паузы (по крайней мере, 1 раз) для аспирации шприцем крови, чтобы убедиться, что конец иглы находится не в сосуде. Инъекция foramen sphenopalatinum не является полностью безопасной. После нее может наступить преходящая диплопия и потеря зрения. С другой стороны, инъекция, произведенная в этой области, уменьшает степень кровотечения, тем самым повышая безопасность манипуляций на задних клетках решетчатой кости и клиновидной пазухе.

После этого производится инъекция в латеральную стенку полости носа 1% раствором ксилокаина с адреналином 1/100,000, избегая попадания иглы в область передней части среднего носового хода, где во время процедуры будет располагаться наконечник эндоскопа. Наиболее важная область инъекции располагается вверх и кпереди от переднего края средней носовой раковины; однако инъекции производятся и в нижнюю поверхность средней носовой раковины и латеральную стенку полости носа. Если необходимо, во время операции производятся дополнительные инъекции в других областях.