Внутриматочные средства контрацепции

Медицина и образование / Контрацепция / Внутриматочные средства контрацепции

Внутриматочная контрацепция — это метод пролонгированног го и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, введенных в матку. За счет высокого контрацептивного э4)фекта (индекс Перля составляет менее 1,0 на 100 женщин) и возможности их использования от 2—5 до 10 лет, в зависимости от модели, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) являются одним из наиболее распространенных методов контрацепции. ВМС используют более 100 миллионов женщин, причем 70% из них проживают в Китае. Метод также распространен в странах Азии, некоторых скандинавских странах, в России.

Первое упоминание об использовании ВМС с целью предохранения от беременности относится к античным временам. В 1909 году немецким гинекологом Рихтером впервые описано ВМС в виде кольца из кишки шелковистого червя. В последующем форма ВМС была самой разной: в виде колец, петель, зонтика, спирали, буквы "Т" и т.д. Материалы, из которых изготавливали ВМС, были также различны — от стали до пластмассы. В 1965 году Липпс применил для ВМС гибкую пластмассу, что позволило вводить контрацептив без предварительного расширения цсрвикального канала. В дальнейшем экспериментальные исследования показали, что добавление меди в ВМС обеспечивает дополнительный контрацептивный эффект. Это привело к созданию целой серии медьсодержащих ВМС: СиТ-200 и СиТ-380, Мультилоуд Си-375, Нова-Т. Цифра, входящая в обозначение ВМС, указывает площадь меди в кв.мм. Чем больше площадь меди, тем длительнее срок использования ВМС. Введение меди позволило уменьшить размеры ВМС, что повлекло снижение частоты болевого симптома и нарушений менструальной функции. С 1989 года, согласно рекомендациям ВОЗ, применение "петель" Лип пса и других инертных ВМС не рекомендуется в связи с более низ кой эффективностью и высокой частотой различных осложнений прг. их введении и использовании. В 1970 году возникла идея внутриматочного введения прогестсрона, что явилось предпосылкой для комбинации двух видов контрацепции — внутриматочной и гормональ ной, с целью уменьшения недостатков и увеличения преимущества

каждого из них. Так появилась ВМС "Прогестасерт". Эта ВМС не получила распространения из-за кратковременности использования (1 год) и достаточно дорогой цены. С 1975 по 1990 год разрабатывалась новая гормональная силиконовая спираль, названная "Лево-нова", выделяющая 20 мкг левоноргестрела в сутки, что обеспечивает максимальный контрацептивный эффект в течение 5 лет и устраняет многие нежелательные побочные эффекты инертных и медьсодержащих ВМС.

Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:

— высокая эффективность,

— немедленный контрацептивный эффект,

—долговременное использование (для Соррсг-Т380А — 10 лет),

— быстрое восстановление фсртильности после извлечения ВМС,

— отсутствие связи с половым актом,

— возможность применения в период лактации,

— конфиденциальность метода,

— низкая стоимость метода,

прогестиновые ВМС уменьшают менструальные боли и кро-вопотсрю, снижают риск возникновения внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза а также пролиферативных процессов эндометрия.

Механизм действия ВМС

Большинство исследователей считают, что ВМС предотвращают оплодотворение, препятствуя соединению яйцеклетки со сперматозоидами за счет уменьшения числа и активности сперматозоидов, достигающих маточных труб. Суммируя предположительные механизмы действия ВМС, можно заключить, что до наступления оплодотворения ВМС оказывает следующие контрацептивные эффекты:

— уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов, причем добавление меди усиливает сперматотоксический эффект;

— усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада, что происходит в связи с полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело;

— уменьшает срок жизни яйцеклетки. В случае оплодотворения яйцеклетки наступлению беременности препятствуют следующие механизмы:

— ВМС вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к ускоренному попаданию яйцеклетки в матку, когда еще нет готовности тро4юбласта и слизистой матки к имплантации.

— ВМС вызывает асептическое воспаление, приводящее к активации фосфатаз, изменению концентрации гликогена и нарушению имплантации яйцеклетки.

Контрацептивное действие гормоносодсржащих ВМС обусловлено постоянным выделением гсстагснов, что ведет к угнетению проли4)еративных процессов в эндометрии вплоть до атрофии. Суп-рессия эндометрия вызывает уменьшение менструальной кровопотери от 60 до 80 %, ay 15 % женщин даже развивается аменорея, проходящая после удаления ВМС. Снижение менструальной кровопотери приводит к улучшению баланса железа и повышению гемоглобина. Снижение кровопотери, "неактивное" состояние эндометрия, увеличение вязкости слизи под действием гсстагснов обеспечивают снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующсе влияние левоноргестрсла на эндометрий и продукцию простагландинов объясняет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, нарушается овуляция, поэтому частота наступления беременности при применении гормоновыделяющих ВМС еще ниже, чем у медьсодержащих (Luukkainen Т. 1993).

Недостатки метода

— увеличение менструальной кровопотери, а иногда и болей (для негормональных ВМС) в первые месяцы после введения ВМС,

— возможны мажущие кровянистые выделения до и после месячных,

— у женщин группы риска по ЗППП возможно возникновение

взот,

— недостаточное предохранение от внематочной беременности (кроме гормоносодержащих ВМС),

— возможна перфорация матки (1—1,5 на 1000 введений),

— возможна экспульсия ВМС,

— требуется осмотр гинеколога и обследование на инфекцию перед введением ВМС,

— требуется процедура введения и удаления ВМС в условиях гинекологического кабинета

Выводы

В связи с особенностями механизма действия гормональных контрацептивов, для длительного применения, рекомендуется обследование гормональной и иммунной системы женщины, а также тщательное изучение анамнеза.

С точки зрения эффективности комбинированные оральные контрацептивы являются методом выбора в подростковом возрасте, однако учитывая безопасность, переносимость и доступность метода наибольшее предпочтения должно отдаваться барьерным методам контрацепции в сочетании со спермицидами. Для женщин старшего репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор методов и средств контрацепции, позволяющий оптимально удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины, а также осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии, обусловленной гормональными изменениями.

3.

Число лиц возраста очень низки. В этом же плане употребление оральных контрацептивов практически не создает до полнительной, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них среди женщин репродуктивного угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе женщин, пользующихся оральными контрацептивами, степень риска возникновения инфаркта миокарда не повышается независимо от возраста. Имеющиеся данные исключают вывод о том, что риск развития инфаркта миокарда связан с типом прогестагена в комбинированных оральных контрацептивах.

Среди некурящих женщин, не страдающих гипертонией, относительный риск возникновения ишемии и инсульта, сопутствующий применению оральных контрацептивов, в полтора раза выше, чем среди женщин, не пользующихся ими.

Среди не страдающих гипертонией некурящих женщин в возрасте до 35 лет вероятность заболевания инсультом не возросла;применение оральных контрацептивов повышает степень вероятности инсульта с возрастом.

Среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск заболеть ВТЭ невысок, но все же он в 3—6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется. Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных контрацептивов и остается высокой после прекращения их применения.

Исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг ЕЕ.

В работах, посвященных новейшим гормональным комбинациям, отмечалось, что их прием не влияет на содержание общего холестерина крови, но повышает концентрацию триглицеридов и уровень ЛВП.

Эстрогены обладают сосудопротективным действием в отношении атеросклеротических изменений кровяного русла.

На основании данных можно сделать заключение об отсутствии влияния современных ОГК на величину артериального давления, что значительно расширяет группу пациенток, для которых может быть рекомендован их прием.

4.

На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую надежность и безопасность метода. Известно, что побочные эффекты оказывают выраженное влияние на выбор пациентками метода контрацепции, хотя выраженность их проявления во многом зависит от индивидуальной чувствительности. Одним из основных объяснений прекращения приема препарата является именно наличие беспокоящего женщину того или иного побочного эффекта. Использование контрацептивов требует регулярного врачебного контроля.

Изменение настроения наблюдается чаще при приеме высокодо-зированных КОК. Эта жалоба может быть объяснена изменениями метаболизма триптофана. В этих случаях показано применение пи-ридоксина в средних терапевтических дозах. Применение низкодозированных КОК значительно реже вызывает развитие депрессивных состояний. Более того, некоторые женщины с депрессией чувствуют облегчение при приеме КОК, т.к. у них исчезает страх нежелательной беременности.

Транзиторная артериальная гипертензия возникает примерно у 5% женщин. После отмены препарата давление, как правило, быстро снижается. Патогенез гипертензии связан с воздействием эстро-гснов на систему ренин-ангиотензин-альдостерон.

Повышение содержания билирубина и щелочной фосфотазы на фоне приема КОК возникает не более чем у 2% женщин. При использовании КОК встречаются временные нарушения толерантности к глюкозе. Эти изменения обратимы и быстро исчезают после отмены КОК.

КОК и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

В настоящее время не вызывает сомнений, что воздействие КОК на сердечно-сосудистую систему зависит от доз стероидных гормонов, входящих в их состав (5,20,41). Результаты первых исследований, выполненных в конце 60-х — начале 70-х годов, показали, что применение высокодозированных КОК в 2—5 раз увеличивает относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (4, 53, 56). Выявленное повышение частоты сердечно-сосудистой патологии изначально связывали с отрицательным воздействием высокой дозы эстрогенного компонента на показатели гемостаза (10, 53).

При изучении коронарных ангиограмм у женщин, перенесших инфаркт миокарда, Engel и соавт. (31) нашли распространенный атеросклероз у 36% женщин, использовавших КОК. В то же время у женщин, не применявших гормональную контрацепцию, атеросклероз наблюдался в 80% случаев (то есть в 2 раза чаще). Эти данные подтверждают ведущую роль тромботического фактора в развитии инфаркта миокарда у женщин, получавших высокодозирован-ные КОК. Мнение о том, что патология сердечно-сосудистой системы при применении высокодозированных КОК имеет скорее тром-ботический, чем атеросклеротический генез, поддерживает большинство исследователей (20, 44, 60).

В последнее время с контрацептивной целью используются только низкодозированные КОК, в которых содержание этинилэстради-ола не превышает 35 мкг. Влиянию этих препаратов на тромботи-ческий и атеросклеротический факторы риска развития патологии сердечно-сосудистой системы посвящено большое число исследований, результаты которых представлены ниже.

Как известно, гемостаз, т.е. остановка кровотечения при повреждении кровеносного сосуда, достигается, главным образом, благодаря образованию кровяного тромба в результате взаимодействия компонентов плазмы, тромбоцитов и сосудистой стенки. К основным компонентам, ведущим к образованию тромба, относятся 13 факторов свертывания крови, в том числе, фибриноген и тромбин, являющийся основным ферментом в расщеплении фибриногена и превращении его в нерастворимый фибрин — основу кровяного тромба (2, 34).

Образование тромба и возможность его спонтанного лизиса зависят не только от активности факторов свертывания, но и от состояния фибринолитической системы и содержания естественных антикоагулянтов. Центральным в звене ферментативного фибриноли-за является процесс активации плазминогена с образованием активного плазмина, который, в свою очередь, вызывает деградацию фибрина. Основным индуктором этого процесса служит тканевой активатор плазминогена (ТАП), а основным ингибитором — а2антиплазмин, который быстро и необратимо нейтрализует циркулирующий плазмин. К естественным антикоагулянтам относятся:

антитромбин-Ш, главной задачей которого является инактивация тромбина, а также система протеин С — протеин S. Две системы — коагуляция и фибринолиз — действуют сбалансирование, поддерживая нормальный кровоток в органах и тканях.

В ряде исследований, выполненных в начале 90-х годов, было показано, что при применении низкодозированных КОК увеличивается содержание фибриногена (по данным разных авторов, от 10% до 20%), тромбина, факторов VII и Х. Было установилено, что возрастает не только количество фактора VII, но и его функциональная активность. Эти изменения, вероятно, являются результатом стимулирующего действия эстрогенов на синтез протеинов в печени. Увеличение коагуляционной активности крови за счет повышения уровней фибриногена, тромбина, факторов VII и Х влияет на относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В то же время имеются сведения, указывающие на то, что при применении низкодозированных КОК возрастает активность ТАЛ, основного индуктора фибринолиза. Это объясняется значительным снижением активности и количества ингибитора активатора плазминогена (ИАП). Баланс между активностью ТАЛ и его специфического ингибитора склоняется в пользу ускорения фибринолиза.

Таким образом, низкодозированные КОК влияют на увеличение уровней фибриногена, тромбина, факторов VII и X. Принципиально важно, что наблюдающиеся изменения компенсируются ускоренным фибринолизом. Данные современной литературы о влиянии КОК на содержание естественных антикоагулянтов достаточно противоречивы. Антитромбин III обеспечивает половину антикоагуляционной активности крови. Со снижением его уровня не менее, чем на 50% связывают возможность развития тромботических осложнений.По данным некоторых исследователей, применение высокодозированных КОК приводит к снижению активности антитромбина III на 80 %, тем самым значительно увеличивая риск развития тромбоза. При использовании низкодозированных КОК содержание антитромбина III снижается не более, чем на 10%. КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения, практически не вызывают изменений уровня антитромбина III. Наряду с этим некоторые авторы в ходе приема низкодозированных КОК отметили увеличение содержания антитромбина III и протеина С. Таким образом, можно утверждать, что низкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения не оказывают значимого влияния на содержание естественных антикоагулянтов, либо даже увеличивают их концентрацию, чем достигается компенсация повышенной коагуляционной активности крови.

Следует подчеркнуть, что изменения показателей свертывающей системы крови возникают, в основном, в первый месяц приема КОК, и остаются на этом уровне независимо от длительности применения препарата. Показатели свертывающей системы крови возвращаются к своему первоначальному уровню через два месяца после отмены контрацептива. В настоящее время является общепризнанным мнение о том, что изменения в системе гемостаза, возникающие под воздействием низкодозированных КОК, не имеют клинического значения для здоровых женщин.

В последнее время появились сведения о малоизвестных факторах риска. К ним относятся врожденные аномалии системы гемостаза: дефицит ингибиторов коагуляции (антитромбина III, протеинов С и S), а также мутация гена, ответственного за синтез фактора V. При сочетании врожденных аномалий системы гемостаза с назначением КОК относительный риск тромботических осложнений, по данным некоторых авторов, увеличивается в 8 раз. В этих случаях прием КОК провоцирует проявления скрытого дефицита ингибиторов коагуляции. Предложения о проведении скрининга врожденных аномалий системы гемостаза не нашли практического применения в связи с низкой частотой данной патологии. В результате проведенных статистических расчетов выявили, что из 5,5 миллионов жительниц Германии, использующих КОК, только у 92 женщин существует вероятность развития тромботических осложнений в связи с врожденными аномалиями системы гемостаза.

Роль прогестагенного компонента КОК в развитии тромботических осложнений активно обсуждается в последнее время. Вопрос о том, влияют ли прогестагены на показатели гемостаза, до сих пор остается неясным. В декабре 1995 г. — январе 1996г. были опубликованы результаты нескольких исследований, посвященных возможному влиянию прогестагенов третьего поколения (гестоден, дезоге-стрел) на риск венозной тромбоэмболии. Большое внимание обсуждению данной проблемы было уделено на 4-м Конгрессе Европейского общества контрацепции (1996 г.). Отмечено, что при изучении зависимости риска венозной тромбоэмболии от вида КОК не принимались во внимание некоторые объективные факто- ры, способные существенно повлиять на результаты проведенных исследований. Так, например, после появления на мировом фармацевтическом рынке КОК с прогестагенами третьего поколения, обладающих целым рядом бесспорно положительных характеристик по сравнению со своими предшественниками, эти препараты стали широко назначаться женщинам, имеющим факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кроме этого, многие женщины, применявшие КОК с прогестагенами второго поколения и имевшие в анамнезе тромботические осложнения в связи с приемом этих препаратов или в связи с беременностью, прекратили прием контрацептивов и, таким образом, не вошли в статистику данных исследований.

Большинство исследователей и врачей во всем мире обеспокоены освещением в средствах массовой информации данных о связи КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения, с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, так как переход пациенток от использования КОК с прогестагенами третьего поколения к использованию КОК с лсвоноргестрелом может принести, несомненно, больший вред здоровью женщин.

В развитии сердечно-сосудистых заболеваний, наряду с тромботи-ческим, важным является атеросклеротичсский фактор. Развитие атеросклеротического повреждения сосудов во многом связано с нарушением баланса липопротеидов плазмы крови, являющихся транспортной формой липидов. Выделяют следующие классы липопротеидов:

— липопротеиды высокой плотности (ЛВП), которые осуществляют транспорт холестерина из тканей организма, в частности, из стенки артерий и обладают доказанным антиатерогенным эффектом;

— липопротеиды низкой плотности (ЛНП), которые переносят холестерин из печени в ткани организма, в том числе, в стенку артерий, и оказывают значительное атерогсннос действие;

— липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП), имеющие наибольшую атсрогенность.

Белковые молекулы, принимающие участие в формировании липопротеидов, называются апопротеинами. Апопротеины-Al, являющиеся наиболее важным белковым компонентом ЛВП, обладают антиатерогенным эффектом, а апопротеины-В, участвующие в по

строении молекул ЛНП, являются атерогенными факторами.

Увеличение холестерина ЛНП является ведущим фактором развития атеросклероза. Низкий уровень холестерина ЛВП отражает повышенный риск и, наоборот, высокий его уровень свидетельствует о состоянии, препятствующем развитию атеросклероза и ИБС. Наиболее неблагоприятным является сочетание высокого уровня ЛНП с низким уровнем ЛВП.

Многими авторами было показано, что на липидный обмен влияет как доза эстрогсна, так вид и доза прогестагена, входящих в состав гормонального контрацептива. КОК с прогестагенами второго поколения могут оказывать неблагоприятное воздействие на липидный профиль, которое обусловлено, в первую очередь, влиянием прогестагенного компонента. У женщин, применявших КОК с лсвоноргестрелом в дозе, превышающей 0,15 мг, отмечалось достоверное увеличение ЛНП и снижение ЛВП. Механизм этих изменений, скорее всего, связан с высокой андрогенной активностью данного рогестагена, вызывающего активацию печеночных липаз и замедленный синтез апопротеина-А1.

Наряду с этим было отмечено, что эстрогенный компонент КОК благоприятно воздействует на липидный профиль, вызывая снижение ЛНП и рост ЛВП. Роль эстрогенов в профилактике атеросклеротических осложнений широко обсуждается в современной литературе. В эксперименте на животных, несмотря на отрицательное действие прогестагенного компонента, проявляющееся в снижении ЛВП, использование КОК не увеличивает риск развития атеросклероза. Количество атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах у животных, получавших КОК с этини-лэстрадиолом, было в 4 раза меньше, чем у животных, не получавших КОК, что свидетельствует о протективном влиянии этинилэстрадиола. Считается, что эстрогены обладают выраженным стимулирующим влиянием на рецепторы, связывающие ЛНП в печени. Кроме того, они обладают защитным действием на артериальную стенку, предотвращая фиксацию на ней ЛНП.

При изучении влияния современных низкодозированных КОК, содержащих прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), было показано, что они обладают минимальным влиянием на метаболизм липидов. Исследования показали, что при применении КОК с прогестагенами третьего поколения содержание ЛНП не изменяется, либо даже незначительно снижается (59). В первую очередь, это связано с низкой андрогенной активностью прогестагенов третьего поколения. Кроме того, частичное преобладание эстрогенных эффектов низкодозированных препаратов положительно влияет на содержание ХЛВП.

Таким образом, данные литературы убедительно показывают, что применение дозированных КОК у здоровых женщин не приводит к клинически значимым изменениям в гемостазе, так как увеличение коагуляционной активности компенсируется ускоренным фибринолизом. В большинстве случаев эти препараты не оказывают выраженного влияния и на липидный профиль, а КОК с прогестагенами третьего поколения в некоторых случаях даже снижают его атерогенность.