Основные этапы оптимизации фармакотерапии эндогенных депрессий

Медицина и образование / Основные этапы оптимизации фармакотерапии эндогенных депрессий

Страница 3

. Оказалось также, что "атипичные" антидепрессанты существенно отличаются и по спектру антидепрессивного действия, в котором собственно тимоаналептический компонент проявляется в меньшей мере, чем стимулирующий (активирующий) и седативный (анксиолитический). Оказалось, что эти препараты нельзя однозначно отнести ни к препаратам-стимуляторам, ни к препаратам седативного действия. Одновременное сочетание всех трех компонентов воздействия на основные депрессивные симптомы дало основание ряду авторов говорить о "биполярном" или "балансированном" действии некоторых из них, что и определило предпочтительный ряд депрессивных синдромов для лечения "атипичными" антидепрессантами и обусловило особенности методики их назначения – 3 раза в день, включая вечерний прием. Терапевтическое улучшение проявлений депрессии при лечении "атипичными" антидепрессантами обнаруживается значительно быстрее, в среднем на 3–4-й дни приема препаратов, тогда как при использовании ТСА признаки отчетливого улучшения регистрировались в большинстве случаев к 6–7-му дню терапии. Несмотря на сравнительно большую частоту холинолитических побочных эффектов (в среднем у 21,2 и 16,2% больных соответственно), наиболее тяжелые из них (мышечная слабость, головокружение, сонливость, снижение артериального давления, задержка мочеиспускания, острая спутанность) чаще сопровождают терапию "типичными" антидепрессантами. Из "атипичных" антидепрессантов II поколения на практике получили распространение мапротилин (лудиомил), а также вилоксазин (вивалан, эмовит), миансерин (миансан, леривон, толвон), тразодон (трандин), номифензин (аливал), опипрамол (инсидон, прамолан), отечественные пиразидол и инказан. Среди антидепрессантов II поколения в последующем большое распространение на практике получила группа антидепрессантов ИМАО кратковременного действия, неизбирательно (инказан) или избирательно блокирующих моноаминоксидазу типа А (пиразидол, бефол, караксазон, моклобемид или аурорикс). Для механизма их дeйcтвия характерным свойством является усиление действия серотонина и дофамина в головном мозгу, блокада подобно ТСА обратного захвата норадреналина и в меньшей степени – серотонина. Являясь обратимыми ИМАО, они более безопасны при их использовании в качестве антидепрессантов. В спектре их антидепрессивной активности умеренное тимоаналептическое действие сочетается с выраженным активирующим и менее представленным седативным. Преимуществом ИМАО типа А является возможность длительного приема в амбулаторных условиях. Они относятся к малым антидепрессантам и наиболее эффективны при неглубоких эндогенных депрессиях с атипичной картиной и явлениями адинамии, анестетическими и астеническими проявлениями. В последние десятилетия признание психиатров получило трициклическое соединение тианептин (коаксил, стаблон). В отличие от других антисеротонинергических препаратов он облегчает обратный захват серотонина и не оказывает норадренергического и дофаминергического действия. Препарат обладает тимолептическим и более отчетливым анксиолитическим действием, быстро восстанавливает нарушенный сон, что обусловливает основные показания для его назначения при эндогенных тоскливо-тревожных депрессиях средней тяжести с соматовегетативными, сенестоалгическими и тревожно-фобическими нарушениями и позволяет рекомендовать его прием до 3 раз в течение дня, в том числе и в вечернее время, а также в амбулаторных условиях. Дальнейший поиск эффективных антидепрессивных средств шел по пути разработки соединений, обладающих свойством селективности нейрохимического действия. Так, с 80-х годов XX столетия получила распространение группа антидепрессантов, которых объединяло свойство избирательного воздействия на обмен серотонина без практического влияния на норадренергические процессы. Они получили название селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI-препараты или СИОЗС), обозначаются так же, как антидепрессанты III поколения. В нейрохимическом механизме клинического действия этой группы препаратов имеет место неселективное участие разных типов серотониновых рецепторов. В соответствии с рецепторной теорией формирования депрессий они обусловливают особенности действия серотонинергических препаратов. Воздействие на рецептор 5-НТ1 обеспечивало собственно тимоаналептическое и противотревожное действие этих препаратов, а стимуляция 5-HT2- и 5-НТ3-рецепторов определяет наличие и характер их побочного действия. В практику психиатров за последние 20 лет постепенно были внедрены 5 препаратов этой группы соединений: флюоксетин (прозак, продеп), флювоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил) и циталопрам (ципрамил). Проведенное сравнительное изучение клинического действия антидепрессантов группы SSRI показало, что их отличают малая токсичность, быстрота наступления терапевтического эффекта (на 3–7-й день лечения) и высокая общая терапевтическая эффективность (у 64,3 – 100,0% больных) [4]. Несмотря на частоту побочных холинолитических эффектов при лечении препаратами SSRI (от 40,9 до 78,7% больных), побочные действия не препятствовали проведению терапии. Опыт их применения показал, что, несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений, спектр антидепрессивной активности каждого из них имеет свои особенности, которые определяют преимущественные показания к их индивидуальному назначению. Неоднозначность их клинического действия как антидепрессантов, по-видимому, связана с индивидуальной характеристикой карбоциклических соединений и радикалов, дополняющих бензольное кольцо, лежащее в основе их химической структурной формулы. Изучение клинических свойств SSRI-антидепрессантов в сравнении с антидепрессантами I и II поколения [4, 5] показало довольно высокий процент значительного улучшения депрессии (редукция депрессивных расстройств более чем на 50% по шкале депрессий Гамильтона) к концу курсового лечения (табл. 2