Обязательное медицинское страхование

Медицина и образование / Финансирование здравоохранения / Общие положения / Обязательное медицинское страхование

В Законе РСФСР «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28 июня 1991 года определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Р.Ф. Этот Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан и новых экономических усло­виях и обеспечивает конституционное право граждан Р.Ф. на меди­цин­скую помощь. Этим Законом в стране было введено медицинское стра­хование.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокуп­ность видов страхования, предусматривающих обязанности страхов­щика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхо­ва­ния.[3, c.340]

Его цель: гарантировать гражданам при возникновении страхо­вого случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является всеобщим для населения Р.Ф. и реализуется в соответствии с программами медицин­ского страхования, которое гарантирует объём и условия оказания ме­дицинской, лекарственной помощи гражданам.

Целью введения ОМС было обеспечение всем гражданам Р.Ф. рав­ных возможностей в получении медицинской и лекарственной по­мощи предоставляемой за счёт средств ОМС в объёмах соответствую­щих программ.

Введение ОМС означало появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финан­сирования: бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюд­жетный источник финансирования дополняется внебюджетными, в числе которых определяющими являются обязательные страховые взносы.

Формирование доходов фондов ОМС осуществляется за счёт стра­ховых взносов предприятий, организаций и предпринимателей, а также средств государственного бюджета.

Субъекты медицинского страхования:

· гражданин;

· страхователь;

· страховая медицинская организация;

· медицинские учреждения.

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения- органы государственного управления;

- для работающего - предприятия, учреждения, организации, иными словами, - работодатели.

Страховые медицинские организации - это юридические лица лю­бой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Ме­дицинские учреждения в системе медицинского страхования – лечебно профилактические и другие учреждения, имеющие соответствующую лицензию на оказание медицинской помощи.[4, c.417]

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, за­ключаемого между субъектами медицинского страхования. Страховая медицинская организация в соответствии с договором, заключённым со страхователем, обязуется организовывать и финансировать предос­тав­ление застрахованному контингенту медицинской помощи опреде­лён­ного объёма и качества по программам ОМС.

Финансовая основа государственной системы ОМС – отчисления страхователей на ОМС и бюджетные платежи за ОМС неработающего населения.

Следующий элемент в системе ОМС – страховая медицинская ор­ганизация. В соответствии с Положением о страховых медицинских ор­ганизациях, осуществляющих ОМС (Постановление Правительства Р.Ф. от 11.10.93.г. №1018), на них возложены следующие основные функ­ции:

1. организация и финансирование ОМС путём оплаты медицин­ской помощи, предоставляемой в соответствии с территори­альной программой и договорами ОМС;

2. осуществление контроля за объёмами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.[4, c.419]

Средства, поступившие от территориального фонда ОМС носят целевой характер.

Конечным получателем средств являются медицинские учреждения, которые оказывают медицинские услуги населению. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счёт средств ОМС, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами ОМС.

Медицинские учреждения ведут учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчётности. Расчёты с медицинскими учреждениями производятся путём оплаты их счетов.