Коморбидность в психиатрии

Медицина и образование / Коморбидность в психиатрии

Страница 1

П

роблеме коморбидности

в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет? Сам по себе термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность", что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов.

Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной провести нельзя. В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии. В данной науке мы не располагаем пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности. Это касается соотношения шизофрении и эндогенной депрессии (случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией) [4, 15]; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого депрессивного эпизода и панического расстройства); тревожных расстройств и соматизации (сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством) [2 - 3, 6 - 10, 13, 14]. Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV (последняя преимущественно применяется в США, но используется в научных исследованиях и психиатрами других стран). Характеризуя основные подходы, используемые в подобных классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью. Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории. Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат. Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о коморбидности. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были диагнозы неврозов. Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз" вообще уже не существует.

Вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений" и "тревожные расстройства", для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как эндогенные. Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению (здесь эндогенное отношения к шизофрении не имеет - В.К.), т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими. Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным. Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены. Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение. В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике. Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства [9, 10, 13]. Более того, примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки[6, 106 13]. Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80% случаев имеются указания на большой эпизод [6, 13]. В хронологическом аспекте тревога