Послеоперационная терапия

Медицина и образование / Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух анестезия, технология и послеоперационное лечение / Послеоперационная терапия

Медикаментозная терапия.

В операционной производится первое применение антибиотиков в соответствии с чувствительности культуры или препаратов широкого спектра действия. Часты случаи воспаления подлежащей кости, и на основании этого и клинических данных, полученных при проведении послеоперационной эндоскопии, назначается длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Обычное лечение антибиотиками включает амоксициллин и производные клавулановой кислоты, цефалоспорины или хинолоны. Если существуют доказательства воспалительного процесса кости, может быть применена комбинация клиндамицина с триметапримсульфаметоксазолом для обеспечения терапии широкого спектра действия. В редких случаях хронических заболеваний или присутствия Pseudomonas может потребоваться пролонгированное внутривенное введение антибиотиков. Если в полости присутствуют признаки начинающегося воспаления на любом этапе послеоперационного лечения, то это означает смену культуры в присутствии антибиотиков в результате эндоскопического наблюдения, в этом случае назначаются другие препараты.

Для уменьшения послеоперационного отека и избежания оральной стероидной терапии все пациенты должны пользоваться местными аэрозолями, содержащими стероиды, и продолжать их применение длительное время. С тех пор, как было доказано, что чаще всего инфекция персистирует в лобной пазухе, пациентам рекомендуется использовать аэрозоли, содержащие стероиды, в одной из различных позиций, которые обеспечивают поступление стероидов к этой области. Такими позициями являются наклон головы вперед Moffar и сильное сгибание шеи, лежа на спине Mygind. Третьей позицией, которую автор назначает своим пациента, является поза сидя на кровати с сильным сгибанием шеи и легким поворотом в больную сторону. Эта позиция удобна, и пациент может регулировать степень наклона головы, чтобы спрей не стекал по стенкам носовой полости или в глотку. Существуют некоторые доказательства появления осложнений при применении высоких доз местных стероидов. Если в пред- и интраопереционном периоде назначались оральные стероиды, их применение продолжают в послеоперационном периоде с медленной отменой в течение нескольких дней или недель, в зависимости от эндоскопического состояния слизистой оболочки. В некоторых случаях, особенно у гиперчувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов с множеством операций в анамнезе, показано длительное назначение малых доз оральных стероидов для предотвращения рецидива заболевания.

Пациенты должны использовать физиологический раствор в аэрозоле для предотвращения образования корочек. Орошение полости носа обычно проводится пациентам с хроническими гипертрофическими процессами и начинается проводиться через некоторое время после операции, так как существует риск активизации грам-негативной флоры. Послеоперационные орошения полости носа лучше проводить в стерильных условиях. Для этих целей может быть использовано устройство Water Pik™ (Healthy Solutions, Culver City, CA). Для некоторых пациентов с хроническими воспалительными процессами альтернативой является орошение полости носа растворами антибиотиков. Часто используются растворы Wilson (80 мг гентамицина в 1 л 0,9% NaCl) и раствор мупироцина (7,5 г мупироцина в 1 л физиологического раствора). Пациентам с грибковыми синуитами рекоммендуется местное применение растворов амфотерицина В, нистатина, интраконазола. Использование местных противогрибковых препаратов в отсутствие доказанной микоинфекции является спорным, но, возможно, имеет положительные стороны.

Послеоперационная медикаментозная терапия также включает антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, антилейкотриены. В последние несколько лет в послеоперационном периоде пациенты с гиперреактивными явлениями слизистой оболочки получают короткий курс антибиотиков в сочетании с оральными стероидами для предотвращения рецидива заболевания и бактериальных синуитов.

Местное лечение послеоперационной полости.

Губки Merocel™ обычно удаляются на следующий день после операции, полость освобождается от крови под эндоскопическим наблюдением, используя небольшие прямые или изогнутые катетеры. При каждом посещении полость обрабатывается аэрозолем понтокаина, на слизистую оболочку на аппликаторе накладывается порошок кокаина. Так как слизистая особенно чувствительна в послеоперационном периоде, больному предлагают применять оральные наркотики/анальгетики в течение нескольких дней после операции.

Эндоскопия полости носа и ее очистка выполняется еженедельно до заживления полости, эндоскопическое наблюдение продолжается до стабилизации слизистой оболочки. При каждом посещении удаляются корки, полость обследуется на предмет наличия признаков воспаления, удаляются остатки оголенной кости с помощью щипцов Blakesley или остроконечных щипцов. Эта процедура включает удаление мелких фрагментов кости, примыкающих к основанию черепа или лобной пазухе, но может потребовать удаления части средней носовой раковины или, в редких случаях, экономной резекции части медиальной стенки глазницы. Иногда обнаруживаются пораженные клетки, пропущенные во время операции. В этом случае их следует вскрыть во время послеоперационного обследования. Следует обращать внимание на малейшую тенденцию переднего края антростомы к кариесу и на развитие стеноза лобной пазухи. Пораженные участки переднего края антростомы могут быть удалены при помощи щипцов типа «вперед-назад». При работе на лобной пазухе используются остроконечные щипцы для уменьшения степени травматизации слизистой оболочки. Местная анестезия поддерживается применением локальных инъекций анестетика.

Время эндоскопического наблюдения варьирует от минимума до приблизительно 3 недель, если требуется длительное эндоскопическое наблюдение в сочетании с продолжающейся медикаментозной терапией. Главной задачей при ведении пациента с риском возвратного течения заболевания является адекватное лечение начальных симптомов заболеваний, установленных при эндоскопическом обследовании, не ожидая ярких клинических проявлений, которые могут стать показанием к повторному хирургическому вмешательству (12).

Подобные симптомы требуют раннего повторного эндоскопического хирургического вмешательства при исключении постназальной разгрузки. Этот симптом присутствует длительно и хорошо поддается хирургическому лечению. Чувство боли и давления в послеоперационном периоде не характерно и должно быть расценено как симптом персистенции инфекции или воспаления, требующего дополнительного лечения. Обоняние – наиболее чувствительный индикатор присутствия инфекционного агента. Пациенты должны наблюдать за своей способностью ощущать запахи. Если пациент предъявляет жалобы на снижение обоняния, назначается дополнительное эндоскопическое обследование.